改革后，参保人保障报酬发生哪些变革？个人账户划入的钱少了，参保人是不是“亏损了”？改革是不是由于医保基金不敷用了？…… 广东省推进职工医保门诊共济保障机制改革已有一段时间，克日广东省医疗保障局就参保人提出的热门题目举行权势巨子解答。  新华社资料图 题目一：改革后，参保人保障报酬发生哪些变革？ 答：一是相助共济功能明显进步。这次改革同一规范了平凡门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围；扩大了平凡门诊选点范围，答应各市将职工可选择的门诊定点范围从下层扩大到了各级别医疗机构；在继承对峙门诊保障不设起付尺度的底子上，进步了在职职工和退休职员的门诊付出比例以及年度最高付出限额；部门地市同步进步了门诊特定病种保障报酬。门诊需求多、抱病多的参保职工显着获益，特殊是罹患慢病的参保职工，每每是减计数百元、报销千余元乃至数千元。 二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的利用范围从参保职员本人扩展到本人及其夫妇、父母、后代，身材康健、抱病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，付出后代、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。 三是得当扩展了个人账户利用范围。改革后，个人账户可以用于付出在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗东西、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于夫妇、父母、后代到场城乡住民医保等的个人缴费，利用服从更高，保障范围更广。 广东省医疗保障局给出三个真实案例来阐明。 案例一：以广州市为例，新政实行之后的12月份，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增长到380元，报销比例增长153%。  案例二：2022年12月6日，陈老师因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了查抄和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。  案例三：本年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。其时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐必要全额自尊。而近来，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，本身只给了140元，统筹基金付出了70%。华姐说：“之前做是没得报销的，如今相对来说比从前好”。  题目二：改革后固然门诊费用进步报销了，但在药店享受报酬不敷方便，怎么办？ 答：为了更好方便参保群众享受门诊报酬，广东省积极多渠道拓展提拔就医用药保障服务： 一是创建国家会商药品“双通道”管理机制。拓展参保患者用药购药渠道，将定点零售药店纳入国家会商药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家会商药品，享受与定点医疗机构雷同的报销政策，更好地满意参保患者用药需求。 二是将“互联网+”复诊纳入医保付出范围。参保人在提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构复诊，发生符合规定的诊查费和药品费，医保基金按照线上线下同等的原则予以付出，方便参保人就医购药。 三是落实“优点方”医保报销政策。医保政策支持定点医疗机构根据参保患者病情必要，得当延伸门诊单次处方用药天数，最长可达12周。 以广州市为例，如今正在推行药品“双通道”机制，现在已推出16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品。参保人在医院开具处方外配流转到指定药店，在药店拿药并享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部门接纳“单行付出”，不纳入平凡门诊年度报销限额。 同时参保人因常见病、慢性病和门诊特定病种可以去医保互联网医院复诊，可以足不出户线上完成开药并举行及时医保报销，医保报销尺度线上线下都一样，药品配送抵家。 题目三：个人账户划入少了，是不是“亏损了”？ 答：改革后大部门参保人个人账户当期计入会淘汰，但改革后门诊报酬更好，真正抱病的群众和老年人更受益。总的看，各人既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会增强，抱病后可以通过统筹基金报销，各人相助共济，保障会更充实。既要算面前账，又要算久远账。每个人都有大哥和抱病的时间，年轻康健的，固然如今看病不多，但疾病带来的经济风险是恒久存在的。 各人也要理性看到收入机制和保险机制的差别，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。大哥多病的时间，靠个人账户和个人积聚总是有限的，都必要有坚固的可连续的医疗保险实现社会相助共济来化解疾病风险，久远来看都会从这个改革中获益的。 据相识，按照国家同一摆设，此次改革退却休职员个人账户按实行改革当年统筹地域根本养老金均匀程度的2%左右划入。在国家的底子上，广东省将退休职员个人账户月划入额度进步为2021年各市根本养老金月均匀金额的2.8%，已在国家答应的范围内只管低落退休职员个人账户划入金额淘汰幅度。 题目四：这次改革是由于医保基金不敷用了？ 答：现实环境并非云云。在不动用累计结余的环境下，广东省职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支均衡。广东省本次改革是为了进一步美满广东职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的布局调解，在不别的筹资、不新增单元和个人缴费负担的条件下，进步了门诊保障程度。 平凡门诊统筹报酬进步，带来了保障的增量，涉及的资金泉源，既有个人账户计入调解的调度资金，也有统筹基金内部的挖潜，充实表现了社会保险的大家到场、大家享有。 从广东省门诊费用规模来看，单靠个人账户调减也是不敷的，久远看统筹基金将负担更多的付出责任。究竟上，医保基金妥当运举动开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚固支持，为增强参保人门诊保障、进步基金利用服从、实现制度更加公平更可连续打下了牢固底子。 题目五：这次门诊保障方式改革重要是想办理什么题目？ 答：职工医保包罗统筹基金和个人账户两部门。改革前统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。“个人账户保门诊小病”方式的范围日益凸显，出现了参保职工“有病的不敷花，没病的用不了”的环境。 一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在康健状态较好的年轻群众和康健群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和抱病群众结存少不敷用、门诊个人自费负担重，特殊是患慢性病的退休职员急迫盼望创建平凡门诊统筹。 必要阐明的是，职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险相助共济的作用，仅靠个人气力难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人之间的相助共济，由全社会共同负担和化解疾病风险，实现了康健的人资助抱病的人、年轻的人资助大哥的人、收入相对高的人资助收入相对低的人，表现了社会保障的再分配功能，保障更有支持。假如个人账户占用大量资金，医保共济保障功能将大打扣头。 因此，2021年4月，国务院办公厅印发《关于创建健全职工根本医疗保险门诊共济保障机制的引导意见》，在天下范围内摆设门诊共济保障制度改革。一方面保存了职工医保个人账户设置和部门功能，继承发挥其积聚作用，另一方面充实发挥统筹基金保障功能，进一步进步门诊共济报酬，切实资助身患疾病有治疗必要的人群。 |
